Inscripció Club Judo Baix Montseny

En cas de menor d'edat, a omplir per pare, mare o tutor.

L'esportista és major o menor d'edat?

Menor d'edat Major d'edat

Dades personals

Nom esportista Primer cognom esportista Segon cognom esportista DNI esportista si en disposa Data de naixement Adreça Localitat Codi postal Telèfon de contacte 1 Telèfon 2 Correu electrònic Codi Targeta Sanitària Individual Exemple: GANU 0 921121 003

Menor d'edat

Nom del pare, mare o tutor DNI del pare, mare o tutor Autoritzo el/la menor a participar en les activitats del club. Autoritzo la gestió d'imatges del meu fill/a Faig constar que el meu fill/a no pateix cap lesió ni cap malaltia que pogués afectar la pràctica esportiva. Observacions mèdiques, si escau

Major d'edat

Nom del practicant DNI del practicant Faig constar que no pateixo cap malaltia que pogués afectar la pràctica esportiva. Autoritzo la gestió d'imatges meves Observacions mèdiques, si escau

Declaració i signatura

Estic assabentat/da que, en cas de voler-me donar de baixa, ho sol·licitaré per escrit mitjançant el model que em facilitarà el club esportiu, prèvia petició.

Ho accepto.

Data Signatura

Signa amb el dit, ratoli o trackpad.

D'acord amb la normativa de protecció de dades, les dades seran incorporades al fitxer de socis del Club Judo Baix Montseny amb la finalitat de gestionar llicències, assegurances, comunicacions i activitats pròpies de l'entitat. Podeu exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició mitjançant sol·licitud expressa adreçada a Passatge Margarida, 1, Santa Maria de Palautordera.